|
I.
IDENTITAS
& PIMPINAN/KEPALA LEMBAGA
|
|
A.
|
NSPQ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B.
|
No. Unit
|
|
||||||||||||
|
C.
|
Nama
Lembaga
|
|
||||||||||||
|
*Mohon tuliskan
kata TKA, TPA atau TQA di awal nama lembaga
|
||||||||||||||
|
D.
|
Alamat
|
|
||||||||||||
|
E.
|
Telepon
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
F.
|
Provinsi
|
NUSA TENGGARA BARAT
|
||||||||||||
|
G.
|
Kabupaten/Kota
|
|
||||||||||||
|
H.
|
Kecamatan
|
|
||||||||||||
|
I.
|
Nama
Pimpinan/Kepala
|
|
||||||||||||
|
* Nama
pimpinan/ketua lengkap dengan gelar akademiknya
|
||||||||||||||
|
J.
|
Jenis
Kelamin
|
|
Laki-laki
|
|
Perempuan
|
|||||||||
|
K.
|
Pendidikan
Terakhir
|
|
1. <= SLTA, 2. D1,
3. D2, 4. D3, 5. S1,
6. S2, 7. S3
|
|||||||||||
|
L.
|
Pengalaman
Menuntut Ilmu di Pesantren
|
|
1. Tidak pernah, 2. <= 1 tahun, 3. 1-3
tahun, 4. 4-5 tahun, 5. >5 tahun
|
|||||||||||
|
M.
|
Kategori
Wilayah
|
|
1. Pegunungan, 2. Pantai, 3. Dataran
|
|||||||||||
|
N.
|
Tanggal,
Bulan, Tahun Berdiri
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
O.
|
Status
Bangunan LPQ
|
|
1. Milik lembaga, 2. Sewa/Kontrak, 3. Pinjaman, 4. Lainnya
|
|||||||||||
|
P.
|
Kategori
Ruang Belajar
|
|
1. Ruang Kelas, 2. Masjid, 3. Musholla, 4.
Rumah Pribadi, 5. Lainnya
|
|||||||||||
|
Q.
|
Metode
Belajar
|
|
1. Al Bagdadi, 2. Iqro', 3. Qiro'ati, 4. Al
Banjar, 5. Hattaiyah
|
|||||||||||
|
6. Al Barqi, 7. Taghona, 8. An-Nahdiyah, 9.
Yanbu'a, 10. Lainnya
|
||||||||||||||
|
R.
|
Materi
Pembelajaran
|
|
Praktik Ibadah
|
|
Seni Qiro'at
|
|||||||||
|
|
Seni Kaligrafi
|
|
Lainnya:
|
|||||||||||
|
II.
JUMLAH
PENDIDIK MENURUT KLASIFIKASI PENDIDIKAN & JENIS KELAMIN
|
|
1. Tidak Berpendidikan Formal
|
T.
|
Laki-laki
|
|
|
|
Z.
|
Perempuan
|
|
|
|
||||
|
2. Pendidikan SD/SLTP/SLTA
|
U.
|
Laki-laki
|
|
|
|
AA.
|
Perempuan
|
|
|
|
||||
|
3. Pendidikan D1/D2/D3
|
V.
|
Laki-laki
|
|
|
|
AB.
|
Perempuan
|
|
|
|
||||
|
4. Pendidikan S1/D4
|
W.
|
Laki-laki
|
|
|
|
AC.
|
Perempuan
|
|
|
|
||||
|
5. Pendidikan S2/S3
|
X.
|
Laki-laki
|
|
|
|
AD.
|
Perempuan
|
|
|
|
||||
|
6. Pendidikan Pondok Pesantren
|
Y.
|
Laki-laki
|
|
|
|
AE.
|
Perempuan
|
|
|
|
||||
|
III.
JUMLAH
SANTRI MENURUT JENJANG PENDIDIKAN & JENIS KELAMIN
|
|
1. Jumlah Rombel (Kelas Belajar)
|
AF.
|
|
|
|||||||||||
|
2. Santri Tidak Sekolah Formal
|
AG.
|
Laki-laki
|
|
|
|
AN.
|
Perempuan
|
|
|
|
||||
|
3. Santri Jenjang RA/TK
|
AH.
|
Laki-laki
|
|
|
|
AO.
|
Perempuan
|
|
|
|
||||
|
4. Santri Jenjang MI/SD
|
AI.
|
Laki-laki
|
|
|
|
AP.
|
Perempuan
|
|
|
|
||||
|
5. Santri Jenjang MTs/SMP
|
AJ.
|
Laki-laki
|
|
|
|
AQ.
|
Perempuan
|
|
|
|
||||
|
6. Santri Jenjang MA/SMA/SMK
|
AK.
|
Laki-laki
|
|
|
|
AR.
|
Perempuan
|
|
|
|
||||
|
7. Jumlah Santri Miskin
|
AL.
|
Laki-laki
|
|
|
|
AS.
|
Perempuan
|
|
|
|
||||
|
8. Jumlah Santri Lulus tahun
2014
|
AM.
|
Laki-laki
|
|
|
|
AT.
|
Perempuan
|
|
|
|
||||
|
IV.
INFORMASI
KEUANGAN LEMBAGA PENDIDIKAN AL-QUR’AN (LPA)
|
|
AV. Sumber Utama Pendapatan
|
|
1.
Pemerintah, 2. Yayasan, 3. Orang tua santri, 4. Pemilik (Donatur), 5.
Lainnya: …
|
||||||||||||
|
AW. Total Biaya Operasional
Tahun 2015
|
Rp.
|
* Isikan dengan rata-rata jumlah biaya
operasional
|
||||||||||||
|
AX. Iuran Orang Tua Santri Perbulan
|
|
1. Gratis, 2. Rp 0 - 10.000, 3. Rp 10.001 -
20.000, 4. Rp 20.001 - 30.000
|
||||||||||||
|
5. Rp 30.001 - 40.000, 6. Rp 40.001 -
50.000, 7. Rp 50.000 lebih
|
||||||||||||||
|
AY. Rata-rata Gaji Pengajar Perbulan
|
|
1. Tanpa Gaji, 2. Rp <= 100.000, 3. Rp
100.001 - 200.000, 4. Rp 200.001 - 300.000
|
||||||||||||
|
5. Rp 300.001 - 400.000, 6. Rp 400.001 -
50.000, 7. Rp 500.000 lebih
|
||||||||||||||
Demikian Data Lembaga Pendidikan Al-Qur’an (LPA) yang
kami bina adalah benar adanya dan kami siap bertanggungjawab apabila dikemudian
hari data yang kami sampaikan ini tidak benar adanya.
-------------------------------------,
Agustus 2015
|
Kepala
Lembaga LPA
---------------------------------------------------------
|
Sekretaris LPA
---------------------------------------------------------
|
|
Mengetahui,
Kepala
Dusun/Desa/kampung …………………………….
---------------------------------------------------------
|
|
